여러 가지 가설이 있지만 90%는 항문선과(cryptogland) 깊숙이에 있는 항문 선의 염증으로 시작하여 내외 괄약근 사이에서 농양을 형성하고 결국 치루가 된다는 것입니다.(Cryptoglandular Theory)
그 외 원인으로 항문 부위의 수술이나 외상 후 올수 있고 비특이성 만성 장염 특히 크론씨 병, 당뇨병, 만성 치열, 백혈병 림프종 같은 혈액질환, 결핵, 방선균증 등의 환자에서 발생하는 확률이 높습니다.
3
치루의 증상은?
01
주요 증상은 농양의 위치나 증상에 따라 조금 차이가 있지만 항문 주위에 톡톡 쏘는듯한 통증과 발열과 압통이 있는 볼록한 혹이 생기며, 앉거나 걷거나 배변 시에 통증이 심해집니다.
02
좀 더 심부에 농양이 생기면 증상도 서서히 나타나며, 배뇨곤란, 요 저류 같은 비뇨기 증상이 동반될 수 있고 터지게 되면 피고름이 지속적으로 나와 속옷이 지저분해지고 그로 인해 항문 습진과 소양증이 동반되기도 합니다.
03
무엇보다도 만성 치루가 되면 항문 주위 피부에 곪았다 터졌다를 반복하는 종기가 생기거나 피부밑에 줄 같은 혹이 만져져 내원하시는 분이 대다수입니다.
4
치루의 진단과 분류
병력상 수개월 내지 수년간 반복되는 종기나 분비물이 있고, 한번 또는 그 이상 농양이나 치루로 수술을 한 과거력이 있으며, 수지검사나 진찰 시 종기 같은 외공을 보거나 누관이 만져질 수도 있습니다.
많이 진행되고 복잡한 치루인 경우에는 가능한 MRI 검사를 시행하여 술전에 누관의 경로를 파악하는 것이 중요하다고 봅니다.
굳살법칙
항문 직장경으로 내공을 발견하거나 재발된 치루에서는 경로나 내공을 확인하기위해 누관 조영술을 시행하기도 하며, 경항문 초음파검사에서도 농양을 발견할 수도 있습니다.
항문 초음파 검사는 항문 괄약근 상태나 농양, 치루 등을 진단하는데 유용한 검사법입니다. 항문 수술 전 항문 괄약근의 이상 유무를 진단하고, 간혹 진찰만으로 알 수 없는 농양 등을 미리 발견하여 항문 수술 시 동시에 수술할 목적으로 시행합니다.
항문으로 초음파 장치를 넣어서 찍는 기계로 360도 회전을 하면서 컴퓨터 작업을 통하여 항문의 세심한 구조물을 정확히 진단할 수 있습니다.
항문 치루의 분류
감별 진단해야 할 질환으로는 항문주위 화농성 한선염, 모소동질환, 천미골 기형종, 감염된 피하 비지낭종, 바르톨린선염 등이 있습니다.
괄약근간형
단순 저위 궤적
회음부 개구가 없는 직장 개구
고위 맹 궤적
직장 외 연장
직장 개구를 수반한 고위 궤적
골반 질환의 2차성
괄약근관통형
복잡하지 않은
고위 맹 궤적
괄약근상형
복잡하지 않은
고위 맹 궤적
괄약근외형
항문치루의 2차성
외상의 2차성
항문직장 질환의 2차성
골반염증의 2차성
5
치루의 치료
01 치루 절개술 (Fistulotomy)
치루 절개술은 오래전부터 시행되어 오는 치루의 근본 수술 방법입니다. 피부와 항문내괄약근 또는 항문외괄약근을 함께 절개하여 치루관까지 도달한 후 치루관을 긁어 내고 그대로 개방해 두는 방법으로 아주 단순한 수술 방법입니다. 완치율은 높지만(>90%) 개방해 두면 그 자리에 괄약근의 손실(defect)이 생기고 괄약근 기능에 지장이 발생하여 직장의 점액이 항문 피부 방향으로 스며 나와 등산이나 걷기 등의 운동 후 항문 주변 피부가 습해지는 경우가 드물지 않게 발생할 수 있습니다.
치루관이 피부 가까이 있는 경우에는 이 수술법을 시행해도 점액이 새지 않을 수 있으나 치루관이 직장쪽으로 깊이 위치한 경우 항문내외괄약근을 모두 절개해서 개방해야 하는데 이 경우에는 대변이 새어 나올 수 있는 위험이 있습니다.
특히, 여성환자, 이전 항문 수술을 받은 환자, 복잡치루 환자, 초기 대변실금 환자, 치루가 재발된 환자의 경우 괄약근 손상으로 인해 항문기능의 저하가 초래 될 수 있습니다. 한번 손상된 항문괄약근은 다시 복구할 수 없으므로 치루 절개술을 시행할 경우 세심한 주의가 필요합니다. 그러므로 환자는 수술할 의사에게 현재 본인의 치루가 얼마나 깊이 위치하며 그에 따라 어떤 방법의 수술을 할 지 꼭 물어 보고 또 이해한 후 수술을 결정해야 합니다.
02 씨톤(seton, 관선술)
치루관을 통해 고무줄을 넣어 올가미처럼 묶어 두는 수술 방법입니다. 이 고무줄을 3-4주 정도 거치하여 염증이 빠져 나가고 농양이 있던 부위에 조직이 복구되기를 기다린 후 일주일에 한번씩 관선 즉 고무줄을 조여 가면서 가는 방법입니다. 씨톤술의 장점은 항문괄약근을 천천히 조여서 절개하므로 절개되는 괄약근 사이에 유착이 생기게 되어 점액이 새어 나오는 확률이 낮아 진다는 것입니다. 완치율이 90% 이상으로 성적은 좋으나 항문괄약근을 완벽하게 복구하지는 못하는 단점이 있습니다.
03 괄약근간 누관 결찰술 (LIFT: ligation of intersphinteric fistular tract)
치루관은 항문샘에서 시작하여 내괄약근과 외괄약근을 지나가는데 이 내외괄약근 사이를 괄약근간(intersphincteric space)이라고 합니다. 이 괄약근간을 지나는 치루관을 묶어 주어 대변이 외괄약근까지 진행하지 못하도록 막아 주어 치루가 낫게 되는 방법으로 내외괄약근 모두를 보존할 수 있습니다.
이 수술법은 2007년 처음 소개되었으며 61-94%의 완치율을 보이고 있으며 대변실금의 위험은 아주 드물게 보고 되고 있습니다. 항문기능을 거의 완벽하게 유지될 수 있는 장점이 있습니다. 하지만 괄약근간 누관 결찰술(LIFT)을 시행하고 싶어도 염증으로 인해 치루관이 단단하지 못한 경우에는 치루관을 실로 묶을 경우 치루관이 절단되므로 이 수술 방법을 사용할 수 없는 경우가 가끔 있습니다.
이런 경우 씨톤을 2-3개월 설치해 두었다가 치루관이 섬유화되어 굳어지게 한 후 괄약근간 누관 결찰술(LIFT)을 시행하거나 아래에 서술한 괄약근성형술을 즉시 시행할 수도 있습니다. 이 방법은 지난 10여년간 아주 많이 시행되었으며 fibrin glue 또는 anal fistula plug을 대신 시행되고 있습니다.
04 직장점막 또는 항문피부 이동술(rectal or dermal advancement flap)
점막 이동술은 아주 오래전부터 잘 알려진 괄약근 보존수술방법으로서 완치율은 66-87%입니다. 이것은 직장의 점막과 항문내괄약의 일부를 사각형으로 얇게 박리하여 치루가 시작되는 항문샘(내공)으로 이동한 후 덮어준 다음 봉합하는 방법입니다. 이 방법은 항문괄약근을 보존하는 방법이긴 하지만 내괄약근의 일부를 이동하기 때문에 13% 정도에서 경도 또는 중간 정도의 대변실금이 합병될 수도 있습니다.
항문 피부를 치루의 내공에 덮어 주고 봉합하는 피부 이동술에 대한 보고는 비교적 적으나 대부분의 논문에서 70-80%의 완치율을 나타내고 있습니다. 하지만 이 방법 역시 대변실금의 위험을 가지고 있습니다.
이 두가지 수술 방법은 시행되고는 있으나 어떤 시기에도 가장 선호되지는 않았습니다. 이유는 아마도 수술 후 항문기능의 저하 때문이라고 간주되고 있습니다.
05 치루절개술 후 내괄약근성형술 (FIPS: fistulotomy and primary sphincteroplasty)
이 수술 방법은 유럽을 중심으로 많이 시행되고 있는 방법으로서 일단 항문내외괄약근을 치루관까지 절단(치루절개술, fistulotomy)하여 치루관을 드러낸 후 이 치루관을 세심하게 제거하고 절개된 항문내외괄약근을 그대로 두지 않고 절단된 항문내외괄약근의 끝과 끝을 단단(end-to-end) 문합해 주는 수술(괄약근 성형술, primary sphincteroplasty)입니다. 원래 항문 수술의 원칙은 수술 이후 대변으로 인한 감염을 예방해야 하므로 수술 부위를 봉합하지 않고 개방해 두어 조직이 차 오르기를 기다리는 것입니다.
하지만 이 수술법은 항문괄약근을 봉합한 후 점막을 세심히 봉합하여 대변으로 인해 항문괄약근에 염증이 생기는 것을 차단하는 것이 특징입니다. 완치율은 약 95-6%이고 재발율은 약 4-5%입니다. 이 수술 방법은 단순 치루 뿐 아니라 마제형 치루와 같은 복잡치루에서도 성적이 양호합니다. 나아가 항문괄약근을 봉합해 주므로 심각한 대변실금의 위험은 아주 낮게 보고 있고, 가스실금이나 배변 후 속옷에 묻은 가벼운 실금은 11% 정도에서 보고되고 있습니다.
결론적으로 볼 때 단순 또는 복합치루는 조기 수술을 받아야만 하고, 수술을 받아야만 한다면 어떤 대가를 지불하더라도 항문괄약근을 보존하는 치루 수술(sphincter-sparing fistula repair)을 받아야 합니다. 이때 환자는 어떤 수술을 받게 되는지 의사로부터 설명 들어야 하며 수술 후 경과와 예후에 대해 숙지해야만 합니다.
